Artigo Científico

A troca de antibiótico em crianças internadas com pneumonia
Residente: Rafaela Baroni Aurilio; Preceptor: Sidnei Ferreira; Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – Serviço de Pneumologia Pediátrica

INTRODUÇÃO
Sabe-se que o Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na infância em maiores de três meses de idade. O tratamento de escolha nos casos que necessitam de internação é a Penicilina G, mesmo naqueles em que há sensibilidade reduzida a este antibiótico. No entanto o que se observa nas enfermarias dos hospitais é uma grande diversidade de tratamento destas pneumonias e critérios pouco específicos para a troca do antibiótico.

OBJETIVOS
O presente estudo visa listar os critérios adotados para troca da Penicilina G em crianças internadas com PAC em Hospital Universitário Pediátrico, assim como os fatores que influenciaram tal procedimento.

MATERIAIS E MÉTODOS
Inicialmente, foi realizado um estudo de coorte, prospectivo, no qual foram incluídas quatrocentas e treze crianças internadas nas enfermarias do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira com PAC, na faixa etária de zero a doze anos. Os dados foram coletados dos prontuários, durantes as visitas às enfermarias por residentes treinados e sob supervisão, utilizando um formulário próprio, previamente testado, que após ser preenchido era checado periodicamente com os dados contidos no prontuário pelo supervisor. Do grupo de pacientes em que o antibiótico inicial foi a Penicilina G (duzentos e quatorze crianças) foram selecionados os pacientes submetidos a troca de antibiótico. Posteriormente, através de busca ativa aos prontuários, foram avaliados os critérios e os fatores que influenciaram na troca.

RESULTADOS
Das 214 crianças tratadas inicialmente com Penicilina G, 80 (37%), foram submetidas à troca por outro antibiótico no decorrer da internação. Houve perda de alguns dados por relato incompleto no prontuário ou extravio do mesmo, 14/80 (17%). Em relação ao horário da troca, de 65 casos, 42 (64,6%) sofreram a troca pela manhã, 21 (32,3%) pela tarde e 2 (3,1%) à noite, não sendo detectada troca na madrugada. Avaliando o dia da troca, de 66 casos, 42 (63,6%) ocorreram em dias úteis, 11 (16,7%) às sextas, 12 (18,2%) aos sábados e 1 (1,5%) no domingo, não havendo trocas nos feriados ou nos finais de semana prolongados. De 66 casos de troca, 46 (69,7%) foram durante a rotina e 20 (30,3%) no plantão. A mudança foi realizada em 64 casos, pelo chefe de enfermaria (staff da rotina) em 32 (50%), pelo pneumologista em 14 (21,9%), pelo residente em 12 (18,7%), pelo interno sob supervisão em 3 (4,7%), pelo infectologista em 2 (3,2%) e por orientação do infectologista em 1 (1,6%). Quanto aos critérios de troca, dos 66 casos estudados, as alegações foram: manutenção da febre 27 (40,9%), piora clínica 11 (16,7%), infecção em outros sítios associada 5 (7,6%), piora radiológica ou laboratorial 5 (7,6%), surgimento de desconforto respiratório 4 (6,1%), suspeita de tuberculose pulmonar 4 (6,1%), manutenção da febre e queda do estado geral 3 (4,5%), aparecimento de complicações 3 (4,5%), por manutenção do quadro clínico inicial 3 (4,5%), e suspeita de pneumocistose 1 (1,5%).

CONCLUSÕES
Nas enfermarias do Hospital em estudo, a maioria das trocas de antibióticos ocorridas o foi pela manhã, provavelmente denotando a influência da supervisão e discussão dos casos pelos médicos da rotina com os residentes, corroborada tese quando se analisa que metade das trocas ocorreu por decisão daqueles médicos. A ocorrência de trinta por cento das trocas à tarde, pode ser justificada pelos resultados de exames que foram colhidos pela manhã e pela rotina (supervisão) médica à tarde, quando há mais uma oportunidade de discussão do caso pelo residente com o preceptor. O pequeno percentual de três por cento de troca à noite corrobora essa observação. Dois terços das trocas foram realizadas em dias úteis, chegando a oitenta e dois por cento quando é somada a sexta feira, analisada em separado pelo mito de que “troca-se na sexta porque após vem o fim de semana, quando não se mexe na prescrição”, o que pode apontar mais uma vez a influência da rotina e da discussão (“round”) rotina versus residente. Entretanto, pode-se observar, também, a importância do especialista (pneumologista) e do residente na decisão isolada pela troca; 21,9% e 18,8%. Com relação aos critérios utilizados para a troca, todos os citados são concordantes com as revisões recentes e a orientação da OMS e OPAS para o tratamento da criança internada com PAC em hospitais de médio e pequeno porte. Não observamos percentual importante de troca nos finais de semana ou feriados prolongados.

Não encontramos na literatura estudos com os objetivos específicos e desenho metodológico desse trabalho. Pelas características peculiares do nosso hospital e da nossa rotina de trabalho, acreditamos não serem reprodutíveis esses resultados em parte dos outros hospitais do estado. Faz-se necessário adotar critérios para troca de antibióticos.

RECOMENDAÇÕES
1) As enfermarias pediátricas devem manter staff médico e residentes, supervisão à tarde e nos finais de semana, discutindo os casos diariamente, capacitando o futuro especialista para as decisões médicas;
2) Rotinas com critérios para o tratamento inicial e troca de antibióticos de crianças internadas com PAC devem ser formalizadas;
3) Um estudo ampliado reunindo outros hospitais, é necessário para melhor avaliar os objetivos e resultados do presente estudo.

Este artigo foi o 3º colocado no 3º Prêmio de Residência Médica, promovido pelo CREMERJ, em dezembro de 2006.